Tribuna BEATRIZ GONZALEZ Tiempos de hoy
 
   

                                  Nº 1195. 7 de abril de 2017

- - --

Tribuna / Beatriz González López-Valcárcel

¿Colaboración o confrontación?

El anuncio por la Consejería de Salud de Valencia de no renovar la concesión del Hospital
de La Ribera, de Alzira, cuyo plazo de 15 años vence en 2018, ha desencadenado la airada protesta de la concesionaria, que exige se le conceda la prórroga, contemplada en el contrato como posibilidad por otros cinco años

El debate sobre la llamada “colaboración público-privada” está muy ideologizado. No se pone en cuestión la existencia de un SNS de financiación pública, pero sí los mecanismos de gestión indirecta mediante concesiones a entidades con fines lucrativos. El poderoso caballero es un gran motivador. Que incentive la microeficiencia de la producción asistencial es buena noticia, pero conviene analizar el problema en todas su facetas.

¿Microeficiencia productiva? El principal argumento de los defensores del negocio privado concesional es que la sociedad termina ganando porque ellos son capaces de prestar asistencia con similar calidad y a menor coste que la red pública, con lo que las cuentas de la Administración, y con ellas los ciudadanos, se benefician de la rebaja del 15% en el pago capitativo, financiado con cargo a impuestos. Es un argumento sin duda potente, pero hay que demostrarlo con información veraz y completa, y con método científico. Ello requiere comparar lo comparable y en su globalidad, no sólo aquellos aspectos en los que alguna de las partes resulta más favorecida. Por poner un ejemplo, si un hospital no tiene grandes costes fijos de mantenimiento de viejas instalaciones y plantillas envejecidas y encarecidas, lo esperable es que consiga mejores resultados de costes. Las comparaciones tampoco son inequívocas porque los sistemas de información no lo permiten, al no ser homogéneos, y porque las concesionarias no facilitan todos los aportes de información requerida.

Buena parte de las publicaciones difundidas en distintos medios son más propaganda que información; parciales y poco fiables. Los análisis de investigadores  en servicios sanitarios, con datos homogéneos y estandarizados, comparables, ofrecen garantía de fiabilidad por su método y rigor e indican que hay de todo, es decir, que las cinco concesiones de Valencia se distribuyen entreveradas con los demás centros de la red, algunas destacan favorablemente en determinados procesos y están a la cola en otros.  En síntesis, no se puede afirmar, a la vista de la evidencia, que las concesiones lo hagan sistemáticamente mejor que los centros gestionados directamente por la Consejería.

El precio que tenemos que pagar: los costes del modelo concesional en la práctica. En los últimos tiempos los costes de transacción se han elevado hasta niveles altamente disfuncionales, si nos atenemos a la gran cantidad de reclamaciones y disputas por la excepcionalidad que vienen planteando las cinco concesionarias. Más que colaboración público-privada, la situación es de confrontación u obstaculización de las tareas de la planificación, ordenación y gestión sanitaria pública. Si las concesiones se concebían como una fórmula de reparto de riesgo entre la Administración y la compañía privada que asumía el servicio, en la práctica se ha generado una dinámica de statu quo según la cual el riesgo residual que emana de cambios legislativos generales del país (incluidos los tributarios, como la subida del IVA, o la desuniversalización, entre otros) ha de asumirlo la parte contratante pública. La confrontación, cada vez más frecuente, surge por la negación a asumir su parte de riesgo, desvirtuando por tanto la esencia misma del proyecto y elevando los costes de transacción y control a unos niveles que podrían incluso convertir prestaciones microeficientes en ineficientes a nivel macro.

El gobierno debería tener libertad para reorganizar la red asistencial que atiende a la población, con criterios de eficiencia y de salud poblacional, y el hecho de que las concesiones se atrincheren en islotes organizativamente aislados impone al gobierno grandes dificultades para ejercer el control efectivo que forma parte esencial de la gestión de la sanidad financiada con fondos públicos. Por tanto, estaríamos muy lejos de una pretendida situación de win-win: ni se reparte el riesgo a organizaciones ajenas, ni se tiene el control como en el caso de las propias.

Otro frente en el que la planificación sanitaria puede verse limitada es el de la definición estratégica de la cartera de servicios. Los hospitales comarcales tienen definida una cartera adecuada a la población que cubren, con circuitos bien definidos de transferencia de pacientes hacia centros de referencia regional. La capacidad de las concesionarias para definir carteras de servicios más amplias se traduce en que terminan aprovechando economías de escala conseguidas depredando pacientes de otros proveedores y consiguen así el tamaño mínimo de actividad para mantener sus costes medios por debajo de la tarifa que tendrían que pagar al centro de referencia según la lista de tasas vigente. El paradójico resultado de esta historia es que pequeñas comarcas tienen amplias carteras de servicios especializados, aunque parciales, que son definidas no por el regulador-planificador púbico, que es quien tiene la responsabilidad y el encargo político, sino por la conveniencia de la cuenta de pérdidas y ganancias. Naturalmente, no se incorporan servicios de alto coste fijo, sino los que se pueden subcontratar y sólo tienen costes variables. Esos nichos de rentabilidad contienen prestaciones parciales de especialidades complejas, por ejemplo, consultas en serie de revisión de marcapasos.

En síntesis, el relato final apunta a que se ha pasado de la prevista colaboración a la confrontación público-privada: el riesgo no se transfiere adecuadamente y el gobierno tiene que desviar mucha energía para poder preservar su capacidad fáctica de gobernar y para ejercer el control necesario de unas organizaciones que, defendiendo sus intereses legítimos como empresas lucrativas, podrían estar olvidando su papel como agentes del sistema público de salud.

Sí se puede, sí se debe, pero nos la jugamos todos. El tiempo es la variable fundamental para valorar la conveniencia de colaboraciones público-privadas, porque, como las radiaciones ionizantes, sus efectos perdurarán durante mucho tiempo después de terminada y revertida la concesión. Haga lo que haga la consejería para resolver el contrato con Alzira, primera concesión y buque insignia de varias armadas, el mundo contrafactual sólo existe en la imaginación (qué hubiera ocurrido si Valencia no hubiera girado hacia las concesiones en 1999, y avanzado con la primaria en 2003).  Haga lo que haga la Consejería, su responsabilidad es grande y su riesgo de alto coste político también.

No basta con retomar la gestión directa de Alzira, se ha de demostrar que hacerlo reporta ventajas a la población. Se ahorrará el coste del control externo, pero incurrirá en la internalización de los costes externos, y ha de mantener el nivel del listón de la gestión. A este respecto, es esencial conocer la situación en el momento cero con indicadores de gestión, de coste, utilización, calidad y salud poblacional. La satisfacción de los usuarios ha de mantenerse. Devolver la gestión indirecta privada a la gestión pública requiere innovación, valentía, generosidad con los que vendrán detrás y complicidad de la sociedad.

No basta con retomar la gestión pretendiendo que se vuelve al año 2003. Hay un reto de innovación en gestión pública esencial para demostrar que es posible. Lo que haga el gobierno valenciano no sólo afectará a esa comunidad, nos repercutirá a todos. Estaremos observando.

 

 

Firma

Presidenta de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria y catedrática de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria especializada en Economía de la Salud. Lleva años combinando su faceta académica e investigadora y analizando con lupa la evolución de las políticas relacionadas con la salud, tanto dentro como fuera de nuestras fronteras.

 
-